香芝市の内科、リウマチ科、循環器科、消化器科、耳鼻咽喉科、整形外科 リハビリテーション科、麻酔科（ペインクリニック）、小児科

重要事項説明書
 

グループホーム希

（介護予防）認知症対応型共同生活介護用サービス　重要事項説明書
 
（介護予防）認知症対応型共同生活介護サービスの利用のご検討にあたり、サービス利用契約を締結する前にご理解頂きたい重要事項につき、以下の通り説明いたします。

この「重要事項説明書」は、「香芝市指定地域密着型サービスに関する基準を定める条例（平成24年香芝市条例第20号）」及び「香芝市指定地域密着型介護予防サービスに関する基準を定める条例（平成24年香芝市条例第20号）」の規定に基づき、指定認知症対応型共同生活介護サービス提供の契約締結に際して、ご理解とご承知おき頂きたいことを説明するものです。

 
１　（介護予防）認知症対応型共同生活介護サービスを提供する事業者について

事業者名称	医療法人　希
代表者氏名	理事長　山田　秀樹
本社所在地 （連絡先及び電話番号等）	〒639-0252　奈良県香芝市穴虫1045-1 　　TEL　0745-71-4180　　FAX　0745-71-4186
法人設立年月日	平成19年4月12日

 
２　利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について

1. 事業所の所在地等

事業所名称	グループホーム希
介護保険指定 事業所番号	２９９１０００１０６
事業所所在地	〒639-0252　奈良県香芝市穴虫1673番地7

 

2. 事業の目的及び運営の方針

事業の目的	指定認知症対応型共同生活介護及び指定介護予防認知症対応型共同生活介護の適正な運営を確保するために必要な人員及び運営管理に関する事項を定め、事業所の管理者、計画作成担当者及び介護従事者が、認知症の症状を伴う要介護状態及び要支援状態の利用者に対して、適切な介護サービスを提供することを目的とする。
運営の方針	○介護サービスの提供にあたっては、認知症の症状によって自立した生活が困難となった利用者が、家庭的な環境と地域住民との交流の下で、心身の特性を踏まえ尊厳ある自立した生活が営むことができるよう、入浴、排泄、食事等の介護、その他の日常生活上の支援及び機能訓練等、必要な援助を行うものとする。 ○利用者の認知症状の進行の緩和や悪化の防止に資するよう、その目標を設定し、利用者本人の自己決定を尊重しながら計画的に行うものとする。 ○利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるものとする。 ○事業の実施にあたっては、利用者の所在する市町村、連携する介護施設、協力・連携医療機関に加え、居宅介護支援事業者、地域包括支援センター、地域住民等との連携に努める。

(3)事業所の施設概要

建築	鉄骨造2階建て	503.74㎡
敷地面積	498.98㎡
開設年月日	平成29年4月1日
ユニット数	2ユニット（18人）

 
＜主な設備等＞

面積	503.74㎡
居　室　数	１ユニット　　９室 １部屋につき11.31㎡又は11.43㎡
台所	１ユニットにつき１箇所
食堂・居間 （共同生活室）	49.69㎡
トイレ	１ユニットにつき３箇所
浴室	14.70㎡（脱衣所含む）
事務室	9.32㎡（1階）・7.64㎡（2階）

 
(4)サービス提供時間、利用定員

サービス提供時間	24時間体制
夜間・深夜時間帯	21時～翌6時
利用定員内訳	18名　　1ユニット9名・2ユニット9名

 
(5)事業所の職員体制

管理者

山田留美子

 

職	職務内容	人員数
管理者	従業者及び業務の実施状況の把握その他の業務の管理を一元的に行います。 従業者に、法令等において規定されている指定認知症対応型共同生活介護（介護予防認知症対応型共同生活介護）の実施に関し、事業所の従業者に対し遵守すべき事項において指揮命令を行います。	常　勤　１名
計画作成 担当者	1　適切なサービスが提供されるよう介護計画を作成します。 2　連携する介護老人福祉施設、介護老人保健施設、医療機関等との連絡・調整を行います。	常　勤　1名以上
介護従業者	1　利用者に対し必要な介護および世話、支援を行います。	常　勤　６名以上

 
３　提供するサービスの内容及び費用について

1. 提供するサービスの内容について

サービス区分と種類		サービスの内容
（介護予防）認知症対応型 共同生活介護計画の作成		1　サービスの提供開始時に、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、地域における活動への参加の機会の確保等、他の介護事業者と協議の上、援助の目標、当該目標を達成するための具体的なサービス内容を記載した（介護予防）認知症対応型共同生活介護計画を作成します。 2　利用者に応じて作成した介護計画の内容について、利用者及びその家族に対して、説明し同意を得ます。 3　（介護予防）認知症対応型共同生活介護計画を作成した際には、当該（介護予防）認知症対応型共同生活介護計画を利用者に交付します。 4　計画作成後においても、（介護予防）認知症対応型共同生活介護計画の実施状況の把握を行い、必要に応じて介護計画の変更を行います。
食　　　　　　　事		1　利用者ごとの摂食状態を定期的に把握し、個々の利用者に応じた食事管理を行います。 2　摂食・嚥下機能、その他入所者の身体状況、嗜好を考慮した食事を適切な時間に提供します。 3　可能な限り離床して食堂で食事をとることを支援します。 4　食事の自立に必要な支援を行い、生活習慣を尊重した適切な時間に必要な時間を確保し、共同生活室で楽しく食事をとることを支援します。
日常生活上の支援	食事の提供 及び介助	1　食事の提供及び介助が必要な利用者に対して、介助を行います。 2　嚥下困難者に適した食事形態で提供します。
	入浴の提供 及び介助	1　１週間に2回以上、事前に健康管理を行い、適切な方法で入浴の提供又は清拭（身体を拭く）、洗髪などを行います。 2　入浴の際、皮膚の状態観察を行い、主治医、看護師との連携の下、適切な医療ケアに努めます。
	排せつ介助	介助が必要な利用者に対して、自立支援を踏まえ、トイレ誘導やおむつ交換を行います。
	離床・着替え・ 整容等	1　寝たきりや居室内での閉じこもり防止のため、できる限り離床していただくように配慮します。 2　生活リズムを考え、毎朝夕の着替えのほか、必要時に着替えを行います。 3　個人の尊厳に配慮し、適切な整容が行われるように援助します。 4　シーツ交換は、定期的に週１回行い、汚れている場合は随時交換します。
	移動･移乗介助	介助が必要な利用者に対して、室内の移動、車いすへ移乗の介助を安全に行います。
	服薬介助	介助が必要な利用者に対して、配剤された薬の確認、服薬の介助、服薬の確認を行います。
機能訓練	日常生活動作を通じた訓練	日常生活を営むのに必要な機能の減退を防止するための訓練を行います。
	レクリエーションを通じた訓練	利用者の能力に応じて、集団的に行うレクリエーションや歌唱、体操などを通じた訓練を行います。
健康管理		医師による２週に１回の診察日を設け、利用者の健康管理に努めます。 訪問看護師による週１回の訪問日を設け、利用者の健康管理に努めます。
若年性認知症利用者 受入サービス		若年性認知症（40歳から64歳まで）の利用者ごとに担当者を定め、その者を中心にその利用者の特性やニーズに応じたサービス提供を行います。
その他		1　利用者の選択に基づき、趣味･趣向に応じた創作活動等の場を提供します。 2　良好な人間関係と家庭的な生活環境の中で、日常生活が過ごせるよう、利用者と介護事業者等が、食事や掃除、洗濯、買い物、レクリエーション、外食、行事等を共同で行うよう努めます。 3　利用者・家族が必要な行政手続き等を行うことが困難な場合、同意を得て代わって行います。　 4　常に利用者の心身の状況や置かれている環境等の的確な把握に努め、入所者、家族に対し、その相談に応じるとともに、必要な支援を行います。 5　常に家族と連携を図り、利用者・家族との交流等の機会を確保します。

 
（2）介護保険給付サービス利用料金　
※令和6年3月までの点数・料金です。
　介護保険改定のため4月以降の料金は香芝市の届出受理後、掲載させて頂きます。
 
≪認知症対応型共同生活介護費≫
≪介護予防認知症対応型共同生活介護費≫
■「基本サービス料金」

			利用料金（円）
			1日あたり		1ヵ月（30日）あたり
		単位	1割負担	2割負担	1割負担	2割負担
要介護区分	要支援2	748	759	1,517	22,755	45,509
	要介護1	752	763	1,525	22,876	45,752
	要介護2	787	798	1,596	23,941	47,881
	要介護3	811	822	1,645	24,671	49,342
	要介護4	827	839	1,677	25,158	50,315
	要介護5	844	856	1,712	25,675	51,349

 
 
■「加算料金」

※介護保険給付サービス料金は、「基本サービス料金」と「加算料金」の合算となります。
「加算料金」は、各加算要件を満たした場合に「基本サービス料金」に加算されます。
※地域区分別の単価（7級地10.14円）を含んでいます。
※上記費用は、「指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準」（平成18年厚生労働省告示第126号）及び「指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準」（平成18年厚生労働省告示第128号）（以下「厚生労働大臣が定める基準」と言います。）によるものとし、その１割又は２割又は３割が自己負担となります。利用者負担額減免を受けられている場合は、減免額に応じた自己負担額となります。
 
 
 
 
(4)その他の費用について
以下の金額は利用料金の全額が利用者の負担になります。
なお、入院期間中も係る実費分は利用者の負担となります。
■基本料金

■実費料金

※月途中における入退居について日割り計算としています。
※利用料等の支払いを受けたときは、利用者又はその家族に対し、利用料とその他の利用料（個別の費用ごとに区分）について記載した領収書を交付します。
 
４　利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について

利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の請求方法等	利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月10日までに利用者あてにお届け（郵送）します。
利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法等	サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の27日までに、原則、利用者指定口座からの自動振替にてお支払いください。 なお、事業者指定口座への振り込みをされる場合は、振込手数料は利用者負担となります。   支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求が必要な場合は、事前にその旨をお申し出ください。） 実費料金の支払いのうち、請求書による支払いとは別途、日常的にかかる費用（診察費、薬剤費、嗜好品等）については、利用者ごとに預かり金管理をし（入居時に3万円）、毎月末に締め、領収書及び出納帳（コピー）を請求書と同封してお届けします。

 
< >利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から14日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護の対象者は、要介護（要支援者）であって認知症であるもののうち、少人数による共同生活を営むことに支障がない者とし、次のいずれかに該当する者は対象から除かれます。入居申込者の入居に際しては、主治医の診断書等により、当該入居申込者が認知症の状態にあることの確認を行います。入居申込者が入院治療を要する者であること等、入居申込者に対して自ら必要なサービスの提供が困難であると認められた場合は、他の適切な施設、医療機関を紹介する等の適切な措置を速やかに講じます。利用者の退居に際しては、利用者及びその家族の希望、退居後の生活環境や介護の連続性に配慮し適切な援助、指導を行うとともに、居宅介護支援事業者等や保健医療、福祉サービス提供者と密接な連携に努めます。衛生管理について感染症対策マニュアル他関係機関との連携について【協力医療機関】
（往診医及び訪問看護）
医療機関名　二上駅前診療所
所　在　地　香芝市穴虫1045-1
電話番号　0745-71-4180
FAX番号　0745-71-4186
受付時間　8：30～13：00　16：15～19：00
診　療　科　内科、耳鼻咽喉科、小児科、リウマチ科、循環器科、整形外科、麻酔科
医療機関名　西本内科
所　在　地　香芝市旭ヶ丘4-2-1
電話番号　0745-71-2122
受付時間　9：00～12：00　16：00～19：00
診　療　科　内科、循環器科、腎臓内科、代謝内科
　　　　　　呼吸器科
医療機関名　下村歯科医院
所　在　地　香芝市磯壁3丁目2-7　栄光ﾋﾞﾙ1F
電話番号　0745-76-2202
受付時間　9：00～13：00　16：00～20：00
診　療　科　歯科
医療機関名　ナビケア訪問看護ステーション
所　在　地　葛城市北花内ﾊﾆｰﾌﾟﾗｻﾞﾖｺﾀﾋﾞﾙ1F
電話番号　0745-44-9847
受付時間　24時間
診　療　科　訪問看護
【連携医療機関】
医療機関名　香芝旭ヶ丘病院
所　在　地　香芝市上中839番地
電話番号　0745-77-8101
受付時間　8：15～17：00
診　療　科　整形外科、内科、リウマチ科、循環器
　　　　　　科、脳神経外科、麻酔科、リハビリテーション科
医療機関名　西和医療センター
所　在　地　生駒郡三郷町三室1丁目14-16
電話番号　0745-32-0505
受付時間　8：30～11：00
診　療　科　内科、循環器内科、心臓血管外科、脳神経外科、麻酔科、放射線科、外科、小児科、整形外科、泌尿器科、皮膚科、耳鼻咽喉科、眼科
医療機関名　松本クリニック
所　在　地　大和高田市神楽2丁目1-23-2
電話番号　0745-23-6667
受付時間　9:00～12:00 16:00～19:00
診　療　科　精神科、心療内科、物忘れ外来
医療機関名　加藤クリニック
所　在　地　香芝市穴虫1055-1
電話番号　0745-71-5677
受付時間　9:00～12:00 16:30～19:30
診　療　科　脳神経外科、内科、整形外科、小児外科、リハビリ科
 
８　事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護等の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。事故については、事業所として事故の状況、経過を記録し、原因の分析、再発防止のための取り組みを行います。
また、利用者に対する指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護等の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

【市町村（保険者）の窓口】 香芝市役所 健康部介護福祉課	所 在 地　香芝逢坂1丁目374-1 電話番号　0745-79-7521 受付時間　8：30～17：15(土日祝日年末年始除く)
【事業所の窓口】	事業所名　グループホーム希 所在地　　香芝市穴虫1673番7 電話番号　0745-49-0070 担当窓口　管理者　山田　留美子

 
なお、事業者は、下記の損害賠償保険及び自動車保険（自賠責保険・任意保険）に加入しています。
 

損害賠償 責任保険	保険会社名	東京海上日動火災保険株式会社
	保険名	介護事業者向け賠償背金保険
	補償の概要	施設設備・生産物保険
自動車保険	保険会社名	東京海上日動火災保険株式会社
	保険名	ＴＡＰ（一般自動車保険）
	補償の概要	対人・対物無制限

 
９　非常災害対策
< >事業所に災害対策に関する担当者（防火管理者）を置き、非常災害対策に関する取り組みを行います。非常災害に備えて、消防計画、風水害、地震等の災害に対処するための計画を作成し、非常災害時の関係機関への通報及び連携体制を整備し、それらを定期的に従業員に周知します。定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。苦情処理の体制及び手順提供した指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護等に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。苦情、相談、意見・要望の申し出があった場合、直ちに相談窓口担当者が「苦情対応シート」にその要点を時系列且つ具体的に記入し、事実関係を確認します。申し出内容について、当該職員及び具体的状況について相違がないかどうか、速やかに事実の確認を行います。苦情、相談、意見・要望についての根本原因を究明し、解決・善処策を講じるとともに、申し出者に対し誠実な対応に努めます。苦情申立の窓口【事業者の窓口】
　グループホーム希　事務所
所 在 地　香芝市穴虫1673番地7
電話番号　0745-49-0070
受付時間　9：00～18：00
【市町村（保険者）の窓口】
香芝市役所　
健康部介護福祉課
所 在 地　香芝市逢坂1丁目374-1
電話番号　0745-79-7521
受付時間　8：30～17：15(土日祝日年末年始除く)
【公的団体の窓口】
奈良県国民健康保険団体連合会
所 在 地　橿原市大久保町302-1
電話番号　0744-29-8311
受付時間　9:00～17:00（土日祝は休み）
 
11　情報公開について
　　事業所において実施する事業の内容については、介護情報公開サービス及び当法人ホームページにおいて公開しています。
 
12　秘密の保持と個人情報の保護について

利用者及びその家族に関する秘密の保持について	事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者又はその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。 また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
個人情報の保護について	事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。 事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

 
13　虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
< >虐待防止に関する責任者を選定しています。虐待防止に関する責任者
管理者　山田　留美子
< >成年後見制度の利用を支援します。苦情解決体制を整備しています。従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。それらの研修等を通じて、従業者の人権意識の向上や、知識・技術の向上に努めます。個別支援計画の作成など適切な支援の実施に努めます。従業者が支援にあたっての悩みや苦労を相談できる体制を整えるほか、従業者が利用者等の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。緊急性･･････直ちに身体拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。非代替性････身体拘束以外に、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。一時性･･････利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった場合は、直ちに身体拘束を解きます。運営に当たっては、地域住民又はその自発的な活動等との連携及び協力を行う等地域との交流に努めます。　指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護の提供に当たっては、利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、本事業所が所在する圏域の地域包括支援センターの職員、（介護予防）認知症対応型共同生活介護について知見を有する者等により構成される協議会（以下、この項において「運営推進会議」と言います。）を設置し、概ね２月に１回以上運営推進会議を開催します。運営推進会議に対し、サービス内容及び活動状況を報告し、運営推進会議による評価をうけるとともに、必要な要望・助言等を聴く機会を設けます。また、報告・評価・要望・助言等についての記録を作成し、公表します。指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護等を提供した際には、提供した具体的なサービス内容等の記録を行うこととし、その記録はサービス提供の日から５年間保存します。利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。入居に際して入居年月日及び事業所名称を、退居に際して退居年月日を介護保険被保険者証に記載いたします。この重要事項説明書の説明年月日
年　　　月　　　日
 
 
 
上記内容について、「香芝市指定地域密着型サービスに関する基準を定める条例（平成24年香芝市条例第20号）」及び「香芝市指定地域密着型介護予防サービスに関する基準を定める条例（平成24年枚方市条例第20号）」の規定に基づき、利用者に説明を行いました。
 

事業者	所在地	奈良県香芝市穴虫1673番7
	法人名	医療法人　希
	代表者名	理事長　　山　田　　秀　樹　　印
	事業所名	グループホーム希
	説明者氏名	印

 
　事業者から上記の内容の説明を受け、内容について同意し、重要事項説明書の交付を受けました。

利用者	住　所
	氏　名	印

 

代理人	住　所
	氏　名	印

運営規程
 

　　　　　　　　　　　　　　　グループホーム希　運営規程
（事業の目的）

1. 医療法人　希が設置するグループホーム希（以下「事業所」という。）において実施する指定

　認知症対応型共同生活介護及び指定介護予防認知対応型共同生活介護（以下「事業」という。）の
　適正な運営を確保するために必要な人員及び運営管理に関する事項を定め、事業所の管理者、計画作
成担当者及び介護従事者（以下「従業員」という。）が、認知症の症状を伴う要介護状態及び要支援
状態の利用者に対して、適切な指定認知症対応型共同生活介護又は指定介護予防認知症対応型共同生
活介護を提供することを目的とする。
 
（運営の方針）
第２条　指定認知症対応型共同生活介護の提供に当たっては、認知症の症状によって自立した日常生活
が困難となった利用者が家庭的な環境と地域住民との交流のもとで、心身の特性を踏まえ尊厳ある自
立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話及
び機能訓練等必要な援助を行うものとする。
指定介護予防認知症対応型共同生活介護の提供に当たっては、認知症の症状によって自立した生活
　が困難になった利用者が家庭的な環境と地域住民との交流のもとで、心身の特性を踏まえ尊厳ある自
　立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話及
　び機能訓練等必要な援助を行うことにより、利用者の心身機能の維持回復を図り、もって利用者の生
活機能の維持又は向上を目指すものとする。
２　利用者の認知症状の進行の緩和や悪化の防止に資するよう、その目標を設定し、計画的に行うもの
とする。
３　利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるものとする。
４　事業の実施に当たっては、利用者の所在する市町村、連携する介護老人福祉施設や介護老人保健施設、
協力医療機関に加え、居宅介護支援事業所、地域包括支援センター、保健医療サービス及び福サービスを提供する者、地域住民等との連携に努める。
５　指定認知症対応型共同生活介護又は指定介護予防認知症対応型共同生活介護の提供の終了に際して
しては、利用者又はその家族に対して適切な指導を行う。
６　前５項のほか、「香芝市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定め
る条例」（平成２４年香芝市条例第２０号）及び「香芝市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人
員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法
に関する基準等を定める条例」（平成２４年香芝市条例２０号）に定める内容（以下「条例基準」という。
を遵守し、事業を実施するものとする。
　
（事業の運営）
第３条　指定認知症対応型共同生活介護又は指定介護予防認知症対応型共同生活介護の提供に当たっては、事業所の従業員によってのみ行うものとし、第三者への委託は行わないものとする。

 
（事業所の名称等）
第４条　事業を行う事業所の名称及び所在地は、次のとおりとする。

• 名　称　　グループホーム希
• 所在地　　香芝市穴虫１６７３番地７

 
（従業員の職種、員数及び職務の内容）
第５条　事業所における従業員の職種、員数及び職務の内容は次のとおりとする。
（１）管理者　　                    １名
　　　　管理者は従業員の管理、指定認知症対応型共同生活介護又は指定介護予防認知症対応型共同生
活介護の利用の申し込みに係る調整、常務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行うとともに、
従業員に対して第２条第６項の条例基準のうち運営に関する基準を順守させるために必要な指揮
命令を行う。
（２）計画作製担当者             １名以上
提携する介護老人福祉施設、介護老人保健施設、医療機関等との連絡調整を行う。

•  
•  

 
（利用定員）
第６条　事業所の利用定員は１８名とする。
内訳　１ユニット（１階）名
　　　２ユニット（２階）９名
 
（利用者の生活時間）
第７条　利用者の生活サイクルに応じた1日」の生活時間帯は次のとおりとする。
　　　　日中の時間帯　　　　　　　　６：００～２１：００
　　　　夜間及び深夜の時間帯　　　２１：００～　６：００
 
（指定認知症対応型共同生活介護又は指定介護予防認知症対応型共同生活介護の内容）
第８条　指定認知症対応型共同生活介護又は指定介護予防認知症対応型共同生活介護の内容は、次のと
　おりとする。

• 第９条の介護計画の作成
• 日常生活の援助
•  

　　　　ア　移動の介護
イ　養護（静養）
ウ　その他必要な介護

 

• 健康チェック
  血圧測定、利用者の全身状態の把握等を行う

 

• 機能訓練
  利用者が日常生活を営むのに必要な機能の減退を防止するための訓練及び利用者の心身の活性化を
  図るための各種訓練を行う。

ア　運動機能維持・回復訓練
イ　口腔機能維持・回復訓練
ウ　レクリエーション
エ　グループ活動　
オ　行事活動
カ　園芸活動
キ　趣味活動
ク　地域活動への参加

• 食事介助

ア　朝食、昼食、夕食の提供
イ　食事の準備、後片付け
ウ　食事摂取の介助
エ　その他必要な入浴の介助

• 排せつ介助
•  
•  
• 相談、援助等
•  

ア　日常生活に関する相談、助言
イ　認知症有病者である利用者の家族に対する相談、助言
ウ　福祉用具の利用方法の相談、助言
エ　住宅改修に関する情報の提供
オ　医療系サービスの利用についての相談、助言
カ　日常生活を営む上で必要な行政機関に対する手続き
キ　家族や地域との交流支援
ク　その他必要な相談、助言
 
（介護計画の作成）
第９条　計画作成担当者は、指定認知症対応型共同生活介護又は指定介護予防認知症対応型共同生活介
　護のサービスの提供開始時に、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、通
　所介護等の活用や地域における活動への参加の機会の確保等、他の介護従事者と協議の上、援助の目
　標、当該目標を達成するための具体的なサービス内容を記載した認知症対応型共同生活介護計画又は
　介護予防認知症対応型共同生活介護計画（以下「介護計画」という。）を作成する。
 
２　計画作成担当者は、それぞれの利用者に応じて作成した介護計画について、利用者及びその家族に対し
てその内容について説明し同意を得る。
３　計画作成者は、介護計画を作成した際には、当該介護計画を利用者に交付する。
４　介護計画の作成に当たっては、利用者の状態に応じた多様なサービスの提供及び利用に努め、介護計画の作成後は、他の介護従業員及び利用者が介護計画に基づき利用する他の指定居宅サービス等を行う者との連絡を継続的に行うことにより、介護計画の実施状況の把握を行い、必要に応じて介護計画の変を行う。
 
（利用料等）
第１０条指定認知症対応型共同生活介護を提供した場合の利用料の額は、指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成１８年厚生労働省告示１２６号）によるものとし、当該認知症対応型共同生活介護が法定代理受領サービスであるときは、当該入居者の負担割合に応じて支払いを受けるものとする。
指定介護予防認知症対応型共同生活介護を提供した場合の利用料の額は、「指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準」（平成１８年厚生労働省告示１２８号）（以下、指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準とあわせて「厚生労働大臣が定める基準」と総称する。）によるものとし、当該指定介護予防認知症対応型共同生活介護法定代理受領サービスであるときは、当該入居者の割合に応じて支払いを受ける。
 
２　法定代理受領以外の利用料については、厚生労働大臣が定める基準の額とする。
３　家賃については55，000円を徴収する。
４　敷金については、入居時に100，000円を預かる。
５　食事の提供に要する費用については次の金額を徴収する。
　朝食　390円/回　　昼食　590円/回
　夕食　590円/回　　15時食　150円/回
６　光熱水費及び共益管理費（個室照明、空調電気使用料及び設備保守管理料並びに水道使用料及び下水道
　使用料等）については、月額32,400円を徴収する。水道光熱費季節料金として夏季（6～9月）
冬季（12~3月）別途月額1200円を徴収する。
７　その他日常生活において通常必要となるものに係る費用で、利用者が負担することが適当と認められる
ものの実費について料金表に定める額を別途徴収する。
８　前７項の利用料等の支払いを受けたときは、利用者又はその家族に対し、利用料とその他の利用料
（個別の費用ごとに区分）について記載した領収書を交付する。
９  月の途中に入退去があった場合は、日割り計算とする・
１０ 指定認知症対応型共同生活介護又は指定介護予防認知症対応型共同生活介護の提供に際し、あらかじ
め、利用者、又はその家族に対し、当該サービスの内容及び費用に関し事前に文書で説明した上で
利用者の同意を得ることとする。
１１ 費用を変更する場合には、あらかじめ、第２０条第２項の運営推進会議にて費用を変更する理由及び
金額等を説明するとともに、利用者又はその家族に対し、事前に文書により説明した上で、支払いの
同意を得る。
１２ 法定代理受領サービスに該当しない指定認知症対応型共同生活介護又は指定介護予防認知症対応型共同生活介護に係る利用料の支払いを受けた場合は、提供した指定認知症対応型共同生活介護又は指定介護予防認知症対応型共同生活介護の内容、費用の額その他必要と認められる事項を記載したサービス提供証明書を利用者又はその家族に対して交付する。
 
（入退居に当たっての留意事項）
第１１条　指定認知症対応型共同生活介護又は指定介護予防認知症対応型共同生活介護の対象者は要介護者又は要支援者であって認知症であるもののうち、少人数による共同生活を営むことに支障がない者とし、
次のいずれかに該当する者は対象者から除く。

• 認知症の症状に伴う著しい精神症状を伴う者
• 認知症の症状に伴う著しい行動異常があるもの
• 認知症の原因となる疾患が急性期の状態にある者

２　入居申込者の入居に際しては、主治医の診断書等により、当該入居申込者が認知症の状態にあることの確認を行う。
３　入居申込者が入院治療を要する者であること等、入居申込者に対して自ら必要なサービスの提供が困難であると認めた場合は、他の適切な施設、医療機関を紹介する等の適切な措置を速やかに講じる
４　利用者の退居に際しては、利用者及びその家族の希望、退居後の生活環境や介護の連続性に配慮し適切な援助、指導を行うとともに、居宅介護支援事業者や保健医療、福祉サービス提供者と密接な連携に努める。
５　利用者は、事業所の従業者の指揮により居宅生活の継続維持に努め、事業所にサービスを利用するときは他の利用者との共同利用の秩序を保ち、相互の親睦に努めるものとする。
６　利用者は、事業においてサービスを利用するときは共同利用スペースの清潔、整頓、その他環境衛生に
協力するものとする
７　利用者は事業所において次の行為をしてはならない。

• 宗教や信条の相違等で他人を攻撃し、又は自己の利益のために他人の利益を慶すこと
• 喧嘩、口論、泥酔等で他人に迷惑を及ぼすこと
• 事務所の秩序若しくは風紀を乱し、又は安全衛生を害すること
• 指定した場所以外で火気を用いること
• 故意に事務所若しくは物品に損害を与え、又は物品を持ち出すこと
• 他の利用者の不利益となる情報を無断で漏らすこと

 
（衛生管理等）
第１２条　利用者の使用する施設、食器その他設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努めるとともに、衛生上必要な措置を講じる。
２　食中毒及び感染症が発生し、又は蔓延しないように必要な措置を講じる。また、これらを防止するための、措置等について必要に応じ保健所の助言、指導を求めるとともに密接な連携を保つ。
３　事業所内は空調設備等による適温を確保するよう努める。
４　管理者は従業員に対して衛生管理、又は食中毒及び感染症に関する研修を定期的に実施し、従業員が必要な知識を習得するための措置を適切に講じる。
 
（緊急時等における対応方法）
第１３条　指定認知症対応型共同生活介護又は指定介護予防認知症対応型共同生活介護の提供を行っているときに利用者の病状の急変、その他緊急事態が生じたときは速やかに主治医又は事業所が定めた協力医療機関に連絡する等の措置を講じるとともに、管理者に報告する。また、主治医の連絡が困難な場合は、救急搬送等の措置を講じる。
２　利用者に対する指定認知症対応型共同生活介護又は指定介護予防認知症対応型共同生活介護の提供により事故が発生した場合は、管理者は市町村、当該利用者の家族等に連絡するとともに、必要な措置を講じる。
３　事業者は、前項の事故の状況及び事故に際してとった処置について記録をするとともに、その原因を解明し再発を防止するため必要な措置を講じる。
４　利用者に対する指定認知症対応型共同生活介護又は指定介護予防認知症対応型共同生活の提供により
　　賠償すべき事故が発生した場合には損害賠償を速やかに行う。
 
（非常災害対策）
第１４条　非常災害に備えて、非常災害に関する具体的計画（消防計画、風水害、地震等の災害に対処するための計画）を作成し、関係機関への通報及び連携体制の整備、避難、救出訓練の実施等の対策に万全を期すとともに防火管理者又は火気・消防等についての責任者を定め、年２回定期的に避難、救出その他必要な訓練を行う。
２　前項の訓練は可能な限り消防団や地域住民と連携して行うように努める。
３　管理者は従業員に対し、火災等の災害発生時に地域の消防機関に速やかに通報する体制及び消火・避難等の際の消防団や地域住民との連携方法について周知徹底する。
 
（業務継続計画の策定等）
 第１５条 事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定認知症対応型共同生活介護〔指定介護予防認知症対応型共同生活介護〕の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じるものとする。
２ 事業所は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施するものとする。
３ 事業所は、定期的に業務継続計画の見直しを行い必要に応じて業務継続計画の変更を行うものとする。
（苦情処理）
第１６条　指定認知症対応型共同生活介護又は指定介護予防認知対応型共同生活介護の提供に係る利用者及び、その家族からの苦情に迅速かつ適切に対応するために、苦情相談窓口の設置、苦情処理の体制及び手順の整備等必要な措置を講じるとともに、当該措置の内容を重要事項説明書への記載及び事業所内に掲示する等により利用者及び家族に周知する。
２　事業者は、前項の苦情を受け付けた場合には、苦情の内容を記録して保管するとともにその原因を解明し、再発を防止するため必要な措置を講じる。
３　事業者は、提供した指定介護予防認知症対応型共同生活介護又は指定介護予防認知症対応型共同生活介護に関し、介護保険法の規定により、市町村が行う文書その他の物件の提出若しくは掲示の求め又は当該市町村からの質問若しくは照会に応じ、及び市町村が行う調査に協力するとともに、市町村からの指導又は助言を受けた場合は、当該指導又は助言にしたがって必要な改善を行う
４　事業者は提供した指定介護予防認知症対応型共同生活介護又は指定介護予防認知症対応型共同生活介護に係る利用者からの苦情に関して国民健康保険団体連合会の調査に協力するとともに国民健康保険団体連合会から指導又は助言を受けた場合は当該指導又は助言に従って必要な改善を行う。
 
（情報の公表）
第１７条　事業所において実施する事業の内容について、厚生労働省が定める「指定地域密着型サービス及び
指定地域密着型介護予防サービスに関する基準について」（平成１８年３月３１日付け老計発第033100号・老振発0331017号・老老発第0331017号、以下「解釈通知」という。）第三の五の４の（４）に基づき公表する。
２　前項に定める内容は、解釈通知により定める事項及び事業所が提供する指定認知症対応型共同生活介護又は指定介護予防認知症対応型共同生活介護の利用及び利用申し込みに資するものとし、利用者及びその家族（過去に利用者であったもの及びその家族を含む。）のプライバシー（個人を識別しうる情報を含む。）にかかる内容は、これに該当しない。
 
（個人情報の保護）
第１８条　事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」（平成1５年法律第５７号）
　　及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し適切な取り扱いに努める。
２　事業所が得た個人情報については、事業所での介護サービスの提供以外の目的では原則的に利用しないものとし、外部への提供については必要に応じて利用者又はその代理人の了承を得る。
 
（虐待防止に関する事項）
第１９条　事業所は、利用者の人権の擁護・虐待等の防止のため次の措置を講ずる。

• 虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置を活用してもよい）を定期的に開催するとともに、その結果について周知徹底を図る。
• 虐待を防止のための指針の整備
• 虐待を防止するための従業者の研修の実施
• 利用者及びその家族からの苦情処理体制の整備
• 前４号に掲げる措置を適切に実施するための担当者の設置
• その他虐待防止のために必要な措置

　２　事業所は、サービス提供中に、従業員又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による
　　　虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに市町村に通報する。
 
（身体拘束）
第２０条　事業者は、当該利用者又は他の利用者等の生命または身体を保護するために緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為は行わない。やむを得ず利用者の高速を行う場合には、その容態及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録するものとする。
２　事業所は、身体拘束等適正化を図るために次に掲げる措置を講ずる。

• 事業所は身体拘束等の適正化のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする）を３か月に１回以上開催するとともに、その結果について介護職員その他の従業員に周知徹底を図るものとする。
• 身体拘束等の適正化のための指針を整備する。
• 介護職員その他の従業員に対し、身体拘束等の適正化のための研修を定期的に実施する。

 
（地域との連携等）
第２１条　事業者は、その運営にあたっては地域住民又はその自発的な活動等との連携及び協力を行う等
　　地域との交流に努める。
２　指定認知症対応型共同生活介護又は指定介護予防認知症対応型共同生活介護の提供にあたっては、利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、市町村の職員及び事業所が所在する日常生活圏域の地域包括支援センターの職員、認知症対応型共同生活介護又は介護予防認知症対応型共同生活介護について知見を有する者等により構成される協議会（以下この頃において「運営推進会議」という。）を設置し、おおむね２か月に１回以上、運営推進会議に対し通いサービス及び宿泊サービスの提供回数等の活動状況を報告し、運営推進会議による評価を受けるとともに運営推進会議から必要な要望、助言等を聴く機会を設ける。
３　前項の報告、評価、要望、助言等についての記録を作成して保管するとともに、当該記録を公表する。
 
（その他運営に関する重要事項）
第２２条　事業所は、全ての介護従業者（看護師、准看護師、介護福祉士、介護支援専門員、介護保険法第８条第２項に規定する政令で定める者等の資格を有する者その他これに類する者を除く。）に対し、認知症介護に係る基礎的な研修を受講させるために必要な措置を講ずるものとする、また従業員の資質向上を図るため研修の機会を次のとおり設けるものとし、業務の執行体制についても検証する。
執行体制についても検証し、常に最適なものとなるように努める。

• 採用時研修採用３か月以内
• 継続研修年２回

２　サービス担当者会議において利用者又はその家族の個人情報を用いる場合は、あらかじめ文書等により同意を得るものとする。
３　従業員は、業務上知り得た利用者又はその家族の密を保持する。
４　従業員であった者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業員でなくなった後においてもこれらの秘密を保持すべき旨を、従業員との雇用契約の内容とする。
５　事業所は適切な指定認知症対応型共同生活介護（指定介護予防認知症対応型共同生活介護）の提供を確保する観点から、職場において行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより従業員の就業環境が害されることを防止するための方針の明確化の必要な措置を講ずるものとする。
６　利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受け、又は受けようとしたときは、遅滞なく市町村に通知する。
７　事業所の市町村外の介護保険者又はその家族から事業所のサービスを利用したい旨の申し出があった場合には、地域密着型サービスの趣旨並びに事業所の所在市町村の介護保険被保険者に限って利用できることを説明し、理解を得る
８　利用者の原因等から利用申し込指定認知症対応型共同生活介護又は指定介護予防認知症対応型共同生活介護に応じられない場合、その他利用申し込みに対し自ら適切な指定認知症対応型共同生活介護又は指定介護予防認知症対応型共同生活介護を提供することが困難と認めた場合は当該利用申し込みに係る指定認知症対応型共同生活介護又は指定介護予防認知症対応型共同生活介護の事業者への連絡、適当な他の指定認知症対応型共同生活介護又は指定介護予防認知症対応型共同生活介護等を紹介その他必要な措置をすみやかに講じる
９　事業所は、指定認知症対応型共同生活介護又は指定介護予防認知症対応型共同生活介護に関する記録を整備し、その完結の日から5年間は保管する。
10　この規程に定める事項のほか、運営に関する重要事項は医療法人理事長、理事と事業所の管理者との協議に基づいて定める。
 
附則　　この規程は平成29年４月１日から施行する。
　　　　令和元年１０月１日に一部改訂する。
　　　　令和４年８月１日に一部改訂する。
　　　　令和６年４月1日に一部改訂する。